В края на миналата седмица КС излезе с решение, че лимитите на болниците са противоконституционни и нарушават правата на пациентите. Така ли е наистина, какво следва оттук нататък и какви ще са последиците за бюджета на НЗОК, попитахме проф. Дарина Зиновиева. Тя е сред изтъкнатите юристи у нас, учредител на Юридическо дружество по медицинско право и здравеопазване, както и един от специалистите, които КС помоли за становише по казуса.
– Проф. Зиновиева, КС отмени лимитите, какво следва оттук нататък чисто юридически?
– Конституционният съд с Решение № 6 от 11.04.24г обяви нормата на чл.55а, ал.2 от Закона за здравното осигуряване за противоконституционна. Този акт на КС има „директен ефект“, а текстът на нормата гласи, че НЗОК не заплаща за оказана медицинска/дентална помощ, „в нарушение на посочените в договорите между изпълнители и НЗОК обеми и стойности.“. В случая става въпрос за надвишаване на същите. В допълнение, трябва да кажем и това, че Конституционния съд бе сезиран от Върховния административен съд, по повод на висящо дело, по което се оспорват редица норми от НРД 2020-22г. Следователно, юридически, като друга конкретна последица е продължаването на спряното дело пред ВАС и произнасянето на ВАС по конкретните оспорени норми на съответния НРД. Това е подзаконов нормативен акт и съдържа правни норми, въз основа на които са сключвани индивидуални договори с лечебни заведения и здравна каса. Стремя се да съм максимално ясна, но юридическите последици от произнасянето на Конституционният съд трябва да се коментират прецизно.
– Ще има ли това последици за бюджета на НЗОК с минала дата? А в бъдеще?
– С оглед отговора на предходния въпрос, че делото пред ВАС е висящо и не е приключило, не може да се отговори точно. Но, принципно, във финансовото право са налице редица правни механизми, с които може да се ревизират финансови параметри /ползване на резерв, трансфери и пр/.
– Защо КС смята, че лимитите ограничават права, след като те никога не са били задължителни, а от години са „прогнозни“ и притежават механизми за прехвърляне на средства от месец в месец?
– В Решението на КС много добре е пояснено, че при императивната забрана за плащане на надлимитна медицинска дейност „от прогнозни тези обеми и стойности се превръщат в императивни с фиксиран максимум. Това води до преразпределение на риска от неточности при изготвянето на финансовите прогнози за разходите за медицинска помощ. От осигурителния орган този риск се прехвърля върху лечебните заведения – изпълнители на медицинска помощ. У тях остава и неблагоприятната имуществена последица, ако не успеят да спазят заложената за тях ограничителна количествена рамка на медицински дейности за здравноосигурени лица. Изпълнителите на медицинска помощ обаче, за разлика от осигурителния орган, не са нормативно снабдени с възможности да компенсират настъпването на такъв финансов риск, поради което са принудени да откажат медицинска помощ на здравноосигурените лица, потърсили я след изчерпване на договорените обеми.“
– Лоша или добра мярка, лимитите бяха единствената дисциплинираща практика за болниците, юристите не отвориха ли кутията на Пандора с отмяната им?
– Не съм съгласна, че това е „единствената дисциплинираща мярка“. В чл. 59, ал.11 от Закона за здравното осигуряване са предвидени редица състави на нарушения, с нелеки финансови санкции. Също така НЗОК може едностранно да прекрати договора с лечебното заведение като вид санкция /напр. констатиране на хоспитализации, за които няма медицински индикации, т.е. не са основателни/. Следя и съдебната практика, свързана със санкциите, налагани от здравната каса и считам, че санкционният механизъм е ефективен.
– Не се ли опасявате, че парите на касата няма да стигнат т.г. заради задоволяването на все по-нарастващите икономически интереси на болниците при това със сериозни съмнения за злоупотреби?
– Разделям въпроса Ви на две части.
Първо, КС ясно казва, че независимо как ще се преразпределят административно между лечебните заведения средствата, то те са едни и същи. В решението се казва „Разходът за лечението на едно конкретно лице ще бъде с еднаква тежест от гледна точка на общата разходна част на бюджета на НЗОК, без значение дали е било лекувано в лечебното заведение с „нарушени“ обеми и стойности по договор по чл. 59, ал. 1 ЗЗО, или е трябвало да получи медицинска помощ от друг изпълнител на болнична медицинска помощ с „разполагаем обем“. И юридически, и математически погледнато, прилагането на абсолютната забрана по чл. 55а, ал. 2 ЗЗО не дава никаква конкретна гаранция, че повече здравноосигурени лица ще имат право да получат лечение, финансирано по бюджета на НЗОК.“ Пак в Решението на КС се съдържа и статистика по отношение разходите за лечение на пациентите и варирането им. Мнението ми за това решение е, че е много силно юридически, мотивирано много добре и е едно от рядко срещащите се решения на Конституционния съд, в които се борави освен с право и със статистически данни./бел.моя като коментирам решението на КС, включвам и съпровождащото го становище към мотивите, подписано от съдията Янаки Стоилов/. Проблемите, които предметът на делото поставя, са многопластови и мултиотраслови, изискват висока правна квалификация, каквато несъмнено има КС. Не съм срещала досега 26 писмени становища по конституционно дело, който факт сам по себе си доказва това.
Втората част от въпроса Ви за съмнения за злоупотреби, не мога да коментирам, тъй като са налице адекватни контролни механизми в цялостната здравноосигурителна система. Нещо повече, държавата ги оптимизира и ги обвързва- типичен пример е въвеждането на електронната система НЗИС в момента.
– Не е ли това точно ограничаване на лечението – когато средствата се изразходват за задоволяване на икономически интереси, а не на нуждите на пациентите?
– Не считам, че моят избор като пациент на качествено лечение, с прецизна апаратура и квалифициран специалист, равно по своето качество на приложеното също лечение на друг пациент, е задоволяване на икономически интерес на лечебното заведение, извършило лечението ми. Напротив, нуждата на пациента от навременност, качество, достъпност и избор на лечението са заложени не само в националните ни закони, а и в актове на ЕС и в международни правни актове.
– С отмяната на лимитите има ли задължение НЗОК да измисли друга мярка за контрол над ограничения си бюджет за болници или 3.6 млрд. лв. ще останат съвсем свободни за усвояване?
– В решението си КС многократно посочва, че законодателят следва да намери баланса и пропорционалността между разходване на публичен ресурс и задоволяване правата на пациентите. Принципът за пропорционалност все повече намира приложение в практиката на Съда на ЕС, с което, като държава-членка на ЕС, трябва да се съобразяваме.
Източник: https://clinica.bg/28307-reshenieto-na-ks-ima-direkten-efekt
